Formulario Completo - Gmediq - Clínica de Obesidad

Nombres y Apellidos *

Nombre

Apellidos

Sexo *

Masculino
Femenino

Edad *

Estado Civil *

Soltero
Casado
Unión Libre

Ciudad de donde se comunica con nosotros *

Número de contacto *

Correo electrónico *

Servicio a cotizar *

Estatura: *

Centimetros

Peso *

Kilogramos

¿Le han detectado hepatitis? *

Si
No

¿Es alérgico al latex? *

Si
No

¿Es alérgico a algún medicamento o alimento? *

Si
No

Medicamentos que utiliza actualmente

Otros enfermedades que padece

Cirugías previas realizadas

¿Le han realizado alguna cirugía para el control de peso? *

Si
No

¿Ha sufrido un infarto? *

Si
No

¿Le han diagnosticado diverticulitis? *

Si
No

¿Tiene historial de úlceras? *

Si
No

¿Le han diagnosticado colitis ulcerativa? *

Si
No

¿Sufre de indigestión o reflujo? *

Si
No

Indique cualquier información adicional que considere que es importante en la evaluación de su estado de salud

Forma de pago *

Efectivo
Tarjeta de crédito
Información sobre financiamiento

Entiendo que es importante dar información completa y verdadera por mi propia seguridad; por lo que he llenado este cuestionario con toda la información que conozco, y que he respondido con sinceridad completa por mi propia salud y seguridad. *

Si